Błędy w kartotece pacjenta: skąd się biorą i jak ich unikać

Błąd w dokumentacji medycznej najczęściej to literówka w dawce, skopiowany fragment sprzed miesiąca albo wpis dorobiony wieczorem z pamięci. Rzadko chodzi o brak wiedzy. Zapis rozjeżdża się z tym, co padło w gabinecie.

Chodzi o rozjazd zapisu z przebiegiem wizyty, nie o samą diagnozę. Kartoteka ma opisywać konkretną wizytę, a z każdym kolejnym wpisem trafia do niej coraz więcej treści przepisanej zamiast zaobserwowanej.

Jakie błędy najczęściej trafiają do kartoteki pacjenta?

Najwięcej jest błędów przez przepisanie i przez pominięcie.

• Przepisany fragment. Opis wywiadu skopiowany z poprzedniej wizyty, choć pacjent zgłosił co innego. Zostaje, bo szybciej było wkleić niż napisać na nowo.
• Przeterminowana informacja. Lek odstawiony pół roku temu wciąż widnieje na liście przyjmowanych. Rozpoznanie z ostrego epizodu ciągnie się jako czynne.
• Niekompletny wpis. Badanie przedmiotowe się odbyło, a w notatce jest jedno zdanie albo nie ma go wcale. Zalecenie padło ustnie i nie trafiło do zapisu.
• Pomylona kartoteka. Wynik albo wpis ląduje u innego pacjenta o podobnym nazwisku. Wynik badania obrazowego podpięty pod imiennika potrafi leżeć w kartotece miesiącami, a wychodzi na jaw dopiero wtedy, gdy pacjent pyta o wynik, którego nikt mu nie zlecał.

Do tego dochodzą przekłamania liczbowe: zamienione cyfry w ciśnieniu, zła jednostka, data sprzed roku przeklejona bez poprawki. Każdy z tych błędów potrafi zmylić lekarza przy następnej wizycie, bo opiera się on wtedy na zapisie.

Skąd się biorą błędy w dokumentacji?

Biorą się z warunków, w jakich powstaje wpis: za mało czasu w trakcie wizyty i za dużo z pamięci po niej. W gabinecie POZ na jednego pacjenta przypada zwykle kilkanaście minut, a wpis do systemu konkuruje o ten czas z badaniem i rozmową. Zwykle przegrywa.

Podczas rozmowy z pacjentem lekarz notuje skrótowo albo wcale, bo patrzenie w ekran odbiera kontakt z człowiekiem. Więcej o tym napięciu w tekście kartoteka czy pacjent. Pełny wpis powstaje później: w przerwie, między pacjentami, często po godzinach. Im większy odstęp od wizyty, tym więcej szczegółów odtwarza się z pamięci, a odtworzone szczegóły są bardziej ogólne.

Potem zaczyna się kopiowanie. Poprzedni wpis tego pacjenta jest pod ręką, więc łatwiej go powielić i podmienić kilka słów niż zredagować od zera. Amerykańska analiza 23 630 szpitalnych wpisów pokazała, że średnio we wpisie tylko 18% tekstu było napisane ręcznie, 46% skopiowane, a 36% zaimportowane z innych miejsc systemu (Wang, Khanna, Najafi, JAMA Internal Medicine, 2017; dane szpitalne z USA). Wytyczne bezpiecznego kopiowania w dokumentacji mówią wprost: skopiowany fragment trzeba przeczytać i zaktualizować, zanim się go zapisze (ECRI, Partnership for Health IT Patient Safety).

Trzecie źródło to przenoszenie danych między programami. Lekarz przyjmujący w kilku miejscach przepisuje wywiad z systemu do systemu albo z kartki do mMedica albo Gabinet+. Przy każdym przepisaniu łatwo zgubić fragment, pomylić dawkę albo przenieść starą pomyłkę dalej. Wpis odtwarzany z kartki po kilku godzinach dziedziczy przy tym wszystkie luki tamtej kartki.

Czy pacjenci zauważają błędy w swojej kartotece?

Około jednej czwartej pacjentów zetknęło się z błędem we własnej dokumentacji, a 14% uznało, że błąd wpłynął na leczenie (raport „Time to Care”, Tandem Health, 2025; ponad 5000 pacjentów z pięciu krajów UE). W brytyjskiej wersji tego raportu 52% lekarzy przyznało, że obawia się pomyłek w dokumentacji przy pracy w pośpiechu (Tandem Health, maj 2025).

Liczby pochodzą spoza Polski i z placówek pracujących inaczej niż nasze POZ, więc pokazują skalę zjawiska, a nie stan konkretnej przychodni.

Jak ograniczyć błędy w kartotece pacjenta?

Najskuteczniej działa skrócenie drogi od wizyty do gotowego wpisu.

• Zapis na świeżo. Notatka spisana w ciągu kilku minut po wyjściu pacjenta trzyma więcej konkretów niż ten sam wpis wieczorem.
• Jedno przejście wzrokiem przed zapisem. Sprawdzenie dawek, jednostek i dat wyłapuje większość przekłamań liczbowych.
• Czyszczenie przed kopiowaniem. Skopiowany wpis warto najpierw przejrzeć i skreślić to, co nieaktualne, zanim dopisze się nowe.
• Rozdzielenie tego, co zaobserwowane, od tego, co przepisane. Przy następnej wizycie od razu widać, które zdania trzeba zweryfikować.
• Bieżąca lista leków i rozpoznań czynnych. Aktualizowana przy każdej wizycie, a nie raz na jakiś czas.

Błąd najtaniej wychwycić przy pierwszym wpisie. Każdy kolejny lekarz zwykle zakłada, że poprzedni sprawdził, więc im dłużej błędny fragment krąży po kartotece, tym bardziej wygląda na potwierdzony. Pomaga też stały układ notatki. Uporządkowany zapis, na przykład w formacie SOAP, łatwiej sprawdzić, bo od razu widać, czego w nim brakuje.

Czy AI w notatkach pomaga, czy dokłada błędów?

AI może zmniejszyć część błędów, bo szkic powstaje z nagranej rozmowy, kiedy szczegóły są jeszcze świeże. System słucha wizyty i układa notatkę z tego, co na niej padło, więc mniej treści trzeba odtwarzać z pamięci i rzadziej wkleja się stary wywiad.

Szkic nie jest jednak gotowym wpisem. AI ma własne rodzaje pomyłek, opisane w osobnym tekście o tym, czy AI myli się w notatkach. Dlatego notatka z systemu to szkic do kontroli lekarza.

Szkic z systemu i tak przechodzi przez lekarza: to on czyta go i firmuje końcowy wpis, tak samo jak notatkę pisaną ręcznie.

Jak to wygląda w Notatce Lekarza?

W praktyce dzień wygląda tak:

1. Lekarz uruchamia wizytę jednym kliknięciem i rozmawia z pacjentem normalnie.
2. Po wizycie system pokazuje gotowy szkic notatki, ułożony z tej konkretnej rozmowy.
3. Lekarz czyta szkic, poprawia i zatwierdza.
4. Zatwierdzoną treść kopiuje i wkleja do swojego programu, na przykład mMedica albo Gabinet+.

Szkic dotyczy tej jednej wizyty, więc nie trzeba przepisywać wywiadu z pamięci ani powielać poprzedniego wpisu. Integracji z programem gabinetowym nie ma, przeniesienie to kopiuj-wklej gotowego tekstu. Konto można założyć i sprawdzić to na własnej wizycie na stronie próbnej.

Źródła: Wang, Khanna, Najafi, JAMA Internal Medicine, 2017; ECRI / Partnership for Health IT Patient Safety, „Toolkit for the Safe Use of Copy and Paste”; Tandem Health, raport „Time to Care: Pan-European Perspective”, 2025; Tandem Health, raport „Time to Care” (Wielka Brytania), maj 2025.